iltuocaso - Bellorofonte
Yt
Vai ai contenuti
Menu principale:
×
Home
Curriculum Vitae
Ambulatorio
Diagnostica Integrata
Multimedia
Contatti
F.A.Q.
Per una migliore comprensione del tuo caso clinico, prima della visita urologica, ti invitiamo a compilare questo modulo.
Questa procedura non vuole essere una visita urologica online ma un modo per facilitare il trattamento del Suo caso.
Compili tutte le aree sottostanti e clicchi su "invio" al termine.
Risponderemo entro 24 ore alla Sua sottoscrizione.
Dati anagrafici
Cognome*
Nome*
E.Mail*
Recapito telefonico*
Data di nascita (gg/mm/aaaa)*
PSA
Totale ng/ml
Libero/Totale ng/ml
%
Ha già una diagnosi di carcinoma alla prostata?
Si
No
Se si, riporti il risultato dell'esame istologico per esteso
Ha effettuato in passato altri interventi sulla prostata o radioterapia?
Si
No
Se si, quali?
Qual è il volume della sua prostata (riporti i dati ecografia prostatica trans rettale)?
Come è il getto dell’urina soprattutto la mattina?
Quante volte si alza per urinare di notte?
Sta seguendo attualmente una terapia farmacologica?
Si
No
Se si, indichi quale.
Ha qualche quesito in particolare?
Vuole essere ricontattato per telefono?
Si
No
Privacy
Acconsento al trattamento dei mei dati personali*
Con l'invio del presente modulo acconsento al trattamento dei dati personali (legge 675/96)
Accetto
Home
|
Curriculum Vitae
|
Ambulatorio
|
Diagnostica Integrata
|
Multimedia
|
Contatti
|
F.A.Q.
|
Mappa generale del sito
Via Buonarroti, 48
20100 Milano (MI) Italy
+39 02 480801
bellorof@gmail.com
Torna ai contenuti
|
Torna al menu
Per poter utilizzare questo sito è necessario attivare JavaScript.